高額療養費制度が2026年8月から見直し｜経営者・人事が知っておく「医療費の上限」の仕組みと変更点

従業員やその家族が入院・手術・がん治療などで高額な医療費を負担したとき、支えになるのが健康保険の「高額療養費制度」です。この制度が、2026年8月から見直され、自己負担の上限額が引き上げられました。「そもそもどんな制度か」「8月から何が変わったのか」を、経営者・人事労務のご担当者向けにわかりやすく整理します。

高額療養費制度とは｜医療費の「月の上限」を超えたら戻ってくる

高額療養費制度とは、1か月（1日から末日まで）に医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合に、その超えた分が健康保険から払い戻される制度です。会社員やその扶養家族が加入する協会けんぽ・健康保険組合でも、当然に対象になります。

上限額は、年齢と所得で決まります。69歳以下では、健康保険の「標準報酬月額」に応じてアからオまでの5つの区分があり、標準報酬月額が高い区分ほど上限額も高く設定されています（年収はあくまで目安）。具体的な金額は、後述の早見表（改正前・改正後）でご確認ください。

たとえば区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円）の人が、1か月に100万円の医療費（窓口3割負担で30万円）を支払った場合でも、最終的な自己負担は9万円前後で済み、残りは高額療養費として払い戻されます。医療費が高額になっても、青天井にはならない仕組みです。

知っておきたい3つの仕組み

制度を正しく使うために、次の3点を押さえておくと役立ちます。

• マイナ保険証なら申請不要で窓口が上限まで｜医療費が高額になりそうなときは、マイナ保険証（オンライン資格確認）を使うのがいちばん簡単で確実です。事前の申請は一切不要で、その場で窓口の支払いが自己負担の上限額までに抑えられ、あとから払い戻しを待つ手間もありません。マイナ保険証がない場合は、加入する健康保険に「限度額適用認定証」を事前に申請し、病院に提示する必要があります。手続きの手間を考えると、従業員にはふだんからマイナ保険証を利用してもらうよう勧めておくと、いざというときに慌てずに済みます
• 世帯合算｜同じ健康保険に加入する家族の医療費や、1人が複数の医療機関にかかった分を合算して、上限を超えた分が対象になる場合があります
• 多数回該当｜直近12か月の間に3回以上上限に達した場合、4回目からは上限額がさらに引き下がり、負担が軽くなります

2026年8月からの見直し｜何が変わったか

今回の改正のポイントは、自己負担の上限額（月額）の引き上げです。医療費全体の伸びに対応するための見直しで、段階的に実施されます。まず第1段階として、2026年8月から69歳以下の各区分で上限額が引き上げられました（5区分の枠組みは維持）。改正前・改正後の月額の上限に、今回あわせて新設された年間の上限（詳しくは後述）を加えて並べると、次のとおりです。

所得区分（標準報酬月額｜年収の目安）	月額上限：改正前（2026年7月まで）	月額上限：改正後（2026年8月から）	年間上限（2026年8月新設）
ア（標準報酬月額83万円以上｜年収約1,160万円〜）	252,600円＋（医療費−842,000円）×1%	270,300円＋（医療費−901,000円）×1%	168万円
イ（標準報酬月額53万〜79万円｜年収約770万〜1,160万円）	167,400円＋（医療費−558,000円）×1%	179,100円＋（医療費−597,000円）×1%	111万円
ウ（標準報酬月額28万〜50万円｜年収約370万〜770万円）	80,100円＋（医療費−267,000円）×1%	85,800円＋（医療費−286,000円）×1%	53万円
エ（標準報酬月額26万円以下｜年収〜約370万円）	57,600円	61,500円	53万円
オ（住民税非課税）	35,400円	36,900円	29万円

引き上げ幅は、区分オ（住民税非課税）の＋1,500円から、区分ア（高所得）の＋17,700円まで、標準報酬月額が高い区分ほど大きくなる設計です。区分ウ（一般的な所得層）では月の上限が5,700円上がる計算です。

負担増だけではない｜「年間の上限」も新設

今回の見直しは、月々の上限額の引き上げという「負担増」の面が注目されがちですが、同時に「年間の自己負担上限」も新設されました（上の表の右端の列）。これは、毎月の上限には届かない月が続いても、8月から翌年7月までの1年間の自己負担の合計が所得区分ごとの上限（区分ウなら年53万円など）に達すれば、それ以降は窓口負担がかからなくなる（超えた分が払い戻される）という仕組みです。

この結果、長期にわたって治療を続ける人や、毎月の負担は上限に届かないものの通院が続く人にとっては、むしろ負担が軽くなるケースがあります。単月だけ高額になる人は月額上限の引き上げ分だけ負担が増えますが、長期療養者には配慮が加えられた形です。負担が増える人・減る人の両方が生じる改正である点は、押さえておきたいところです。

2027年8月からの第2段階（予定）

見直しはこれで終わりではなく、2027年8月からは所得区分そのものを細かく分ける「第2段階」が予定されています。現時点で示されている方向性は、次のとおりです。

項目	内容（予定）
施行時期	2027年8月の診療分から
主な変更	住民税非課税の区分を除き、所得区分を細分化（現行の5区分を13区分に分ける案）
影響の方向	中〜高所得層ほど月の上限がさらに上がる見込み
確定時期	具体的な区分と金額は、今後の政令公布で確定

第2段階の金額はまだ確定していないため、上の表は方向性の目安です。自社の従業員がどの区分に当たるかは、標準報酬月額（給与）を基準に判断します。最新の詳細は厚生労働省の資料でご確認ください。

一度は見送られた経緯

この見直しは、当初2025年に予定されていましたが、患者団体などからの強い意見を受けて一度見送られました。その後、患者団体も参加する専門の委員会で改めて議論され、2025年末に見直し案が取りまとめられ、2026年度の政府予算に組み込まれる形で実施が決まった、という経緯があります。負担増だけでなく、長期にわたり治療を続ける人への配慮も検討されてきたテーマです。

会社・人事が押さえておきたいこと

高額療養費は従業員本人の健康保険の給付ですが、会社が制度を理解しておくと、いざというときに従業員を支えられます。

1. まずマイナ保険証の利用を勧める｜入院・手術が決まった従業員には、マイナ保険証があれば申請不要で窓口負担が上限までに収まることを案内します。持っていない場合のみ、限度額適用認定証の事前申請を案内すれば十分です
2. 傷病手当金とセットで考える｜私傷病で長期に働けないときは、高額療養費（医療費）と傷病手当金（生活保障）の両方が支えになります。休職制度とあわせて説明できると安心感につながります

私傷病での休職や社会保険の手続きは、当事務所の相談事例でもよくいただくテーマです。

まとめ

高額療養費制度は、医療費の自己負担に月ごとの上限を設け、超えた分を払い戻す健康保険の仕組みです。2026年8月からは、その上限額が所得区分に応じて引き上げられる一方、年間の上限が新設され、長期療養を続ける人はむしろ負担が軽くなる場合もあります。2027年8月にはさらに区分が細分化される予定です。会社としては、まず従業員にマイナ保険証の利用を勧めること、そして傷病手当金・休職制度まで含めて支えられる体制にしておくことが、安心につながります。まずは自社の窓口担当者が概要を理解しておくことが第一歩です。

「従業員から医療費の相談を受けたが、どう案内すればいいか分からない」──高額療養費や傷病手当金は、いざというときの従業員の安心に直結します。

Jinji社会保険労務士法人では、高額療養費・傷病手当金などの健康保険給付の手続き、休職規程の整備、従業員向けの説明サポートまで、貴社の状況に合わせてご相談を承っています。まずはお気軽にお問い合わせください。

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参考

• 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
• 全国健康保険協会「協会けんぽ｜限度額適用認定証・高額療養費・高額介護合算」